Couverture santé universelle en RDC : quand l’État structure les mutuelles… mais reste en dessous du seuil vital

Architecture juridique ambitieuse, mutuelles communautaires sous pression, financement public insuffisant : l’équation fragile de la santé pour tous en République démocratique du Congo.

Une réforme silencieuse dans un pays où se soigner reste un luxe

En République démocratique du Congo, tomber malade reste souvent une épreuve financière avant d’être un enjeu médical. Malgré les discours politiques répétés sur la Couverture Santé Universelle (CSU), plus de la moitié des dépenses de santé sont encore supportées directement par les ménages, dans un pays où près de deux Congolais sur trois vivent sous le seuil de pauvreté.

C’est dans ce contexte que, le 17 octobre 2022, le gouvernement congolais a adopté le Décret n°22/33, fixant les règles de fonctionnement du Conseil Supérieur des Mutuelles de santé. Un texte technique, peu médiatisé, mais porteur d’un enjeu stratégique : structurer enfin les mutuelles de santé, considérées comme l’un des piliers possibles de la CSU.

Derrière cette réforme administrative se joue une question beaucoup plus fondamentale : peut-on construire une couverture santé universelle sans financement public suffisant, dans un pays où la solidarité communautaire est déjà sous tension ?

Le Conseil Supérieur des Mutuelles : piloter un secteur longtemps laissé à lui-même

Institué par la loi de 2017 sur les mutuelles de santé, le Conseil Supérieur des Mutuelles (CSM) devient, avec le décret de 2022, l’organe national de régulation du mouvement mutualiste congolais.

Sa mission est triple :

• organiser et orienter le fonctionnement des mutuelles,
• contrôler la gestion de leurs organes nationaux et provinciaux,
• servir de cadre de concertation entre l’État, les mutualistes et les prestataires de soins.

Sur le papier, l’ambition est claire : mettre fin à l’éparpillement, à l’anarchie organisationnelle et aux dérives de gestion qui ont longtemps fragilisé la crédibilité des mutuelles.

Une gouvernance inclusive, reflet du Congo réel

Le décret prévoit une composition de 43 membres, dont 26 représentants des mutuelles, à raison d’un par province. Ce choix reconnaît explicitement le rôle central des initiatives locales, souvent portées par des églises, des syndicats, des associations communautaires ou professionnelles.

Autour d’eux siègent des représentants des ministères clés (Santé, Travail, Finances, Budget, Affaires sociales), des organisations patronales, des syndicats et des prestataires de soins publics, privés et confessionnels.

Cette architecture traduit une volonté politique rare en RDC : mettre autour de la même table l’État, les communautés et les acteurs du système de soins. Reste à savoir si cette concertation pourra dépasser le cadre formel.

Provinces : là où la réforme est censée devenir réelle

L’un des apports majeurs du décret est la création, dans chaque province, d’une Commission provinciale de coordination des mutuelles, placée sous l’autorité du gouverneur.

Ces commissions ont un rôle très concret :

• suivre le fonctionnement des mutuelles locales,
• signaler les violations de la loi,
• régler les conflits,
• encourager les initiatives viables,
• proposer des fusions ou des réorganisations.

Elles constituent le lien entre la réalité du terrain et les orientations nationales. Mais leur efficacité dépendra, là encore, de moyens humains et financiers qui restent largement incertains.

Ce que la recherche montrait déjà… dès 2016

Cette réforme institutionnelle arrive pourtant tardivement. Une étude de référence menée en 2016 par l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, en partenariat avec des chercheurs congolais, avait déjà dressé un diagnostic lucide du secteur.

Basée sur l’analyse approfondie de 13 mutuelles dans quatre provinces (Kinshasa, Kwilu, Nord-Kivu, Sud-Kivu), l’étude mettait en évidence un paradoxe persistant :

Les mutuelles congolaises sont souvent bien gérées sur le plan technique, mais évoluent dans un environnement économique et institutionnel qui les rend structurellement fragiles.

Des mutuelles actives… mais étouffées par la pauvreté

L’étude documente une dynamique mutualiste réelle : à Butembo, Goma, Kinshasa ou dans certaines zones rurales, des mutuelles ont permis d’améliorer l’accès aux soins, la continuité thérapeutique et la protection financière de milliers de ménages.

Mais ces expériences se heurtent à des obstacles majeurs :

• pauvreté structurelle des familles,
• adhésions instables,
• comportements opportunistes (adhérer seulement en cas de maladie),
• méfiance vis-à-vis des gestionnaires,
• fraudes et abus,
• manque de personnel qualifié.

Même les mutuelles les mieux organisées restent impuissantes face à un système de soins non régulé, où les prix, la qualité et l’offre échappent largement à leur contrôle.

Sans subventions publiques, la mutualisation ne suffit pas

La conclusion de l’étude de l’IMT est sans ambiguïté : sans subventions publiques, les mutuelles ne peuvent atteindre une couverture significative.

Les cotisations que les ménages congolais peuvent payer sont très inférieures au coût réel des soins. Les chercheurs recommandent donc :

• des subventions ciblées des cotisations,
• ou un subventionnement partiel de l’offre de soins,
• intégrés dans une stratégie nationale de protection sociale.

Autrement dit, la solidarité communautaire ne peut pas remplacer la responsabilité budgétaire de l’État.

Une autre étude lève le voile sur un tabou budgétaire

Une recherche plus récente, menée par les économistes congolais Lubongo Mbilu Yannick et Ntungila Nkama Floribert, publiée dans la Revue Congolaise des Sciences & Technologies, apporte un éclairage décisif.

En analysant les données de 2000 à 2022, les auteurs identifient un seuil minimal de dépenses publiques de santé :
 en dessous de 3,12 à 3,14 USD par habitant et par an, les dépenses publiques n’ont quasiment aucun effet positif.

Or, la RDC dépense aujourd’hui entre 1,3 et 2 USD par habitant.

Pire encore : à très faible niveau de financement, une augmentation marginale des dépenses peut devenir contre-productive, car elle ne compense pas les paiements directs imposés aux ménages.

La santé comme investissement économique, pas comme charge

L’étude démontre également qu’un dollar supplémentaire de dépense publique de santé par habitant peut générer jusqu’à 0,32 % de croissance du PIB par habitant, jusqu’au seuil optimal.

La santé apparaît ainsi non seulement comme un droit social, mais comme un levier économique majeur, capable d’améliorer la productivité, la stabilité sociale et la croissance à long terme.

Une CSU encore suspendue à une décision politique

Le décret de 2022 fournit enfin une architecture institutionnelle claire pour organiser les mutuelles de santé. Mais les études scientifiques convergent sur un point essentiel :

Sans un financement public minimal garanti, la Couverture Santé Universelle restera un slogan.

Structurer les mutuelles est nécessaire.
Les coordonner est indispensable.
Mais les laisser fonctionner avec moins de 3 dollars par habitant, c’est les condamner à survivre, pas à transformer le système.

Conclusion : une opportunité à ne pas rater

La RDC dispose aujourd’hui :

• d’un cadre juridique,
• d’expériences communautaires éprouvées,
• de données scientifiques solides.

Ce qui manque encore, ce n’est pas le diagnostic, mais le courage budgétaire et politique.

La question n’est plus de savoir si la RDC peut financer la santé, mais combien coûte réellement le fait de ne pas le faire.

Rédigé par Hervé Mukulu/Green Afia